강서구기초푸드뱅크 물품 이용신청서(기관용)

접수일:          년     월     일

일 반 현 황
기 관 명					대표자
사업자등록번호 (고유번호증)
주 소					e-mail
전화번호					팩 스
담당자명					직 위
푸드뱅크 물품 이용현황
이용분류	이용시설		□무료급식소 □각종복지관 □각종센타 □기타이용시설
	생활시설		□아동시설 □노인시설 □장애인시설 □여성시설 □부랑인시설 □정신요양시설
	기타법인단체		□ 종교사회단체 □ 기타법인, 단체
기관 이용대상자	□ 결식아동 □ 독거노인 □ 재가장애인 □ 노인세대 □ 한부모가정
	□ 장애인세대 □ 기 타( )
	이용인원		1일 평균 ( )명 / 총 등록인원( )명
이용 희망 품목	□밥 류 □빵 류 □떡 류 □기타주식류 □반찬류 □ 음료수
	□간식류 □과일류 □곡 류 □양념류 □기타식재료 □ 기타( )
푸드뱅크물품 이용프로그램	프로그램명	대상		프로그램내용			이용인원
본인은 부산푸드뱅크 이용신청서를 제출하며 아래사항을 반드시 준수할 것을 서약합니다. 1. 취식 전 제공받은 식품 상태를 꼭 확인하고 먹는다. 2. 제공받은 식품에 대하여 이용자의 장기간 보존으로 인한 유통기한 경과 제품 취식 후 발생한 사고에 대해서는 푸드뱅크에 이의를 제기하지 않는다. 3. 제공받은 식품과 배분된 내역을 장부에 기록하고 지도·감독관의 요청이 있을시 이를 제시한다.(회원시설·기관) 위 1~3항의 내용을 준수함을 서약한다. 년 월 일 담당자 : (인) 강서구기초푸드뱅크 귀하