2020년 하반기 기부식품제공사업 이용신청서 (※표시는 필수항목입니다.)
※성 명				※주민등록번호
※성 별		※연 령		※시 ․ 군 ․ 구
※주 소
※전 화				휴대폰
팩 스				이메일
※이용자 구 분	□ 긴급지원대상자 □ 차상위계층 □ 기초생활보장수급 탈락자 □ 기타 기부식품이 필요한 자와 인근지역 이용대상자 □기타( )			※이용자특성	□ 결식아동 □ 소년․소녀가정 □ 재가어르신 □ 재가장애인 □ 한부모가정 □ 저소득 독신가정 □ 다문화가정
가족관계	동거가족( )명, 관계( )
주거형태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타( )
가계소득	월소득( ) 소득내역( )
가정형편
관련 증빙자료	※ 이용신청서 작성 시 관련 증빙서류(의료급여증 또는 긴급지원에 관한 정황증빙 등) 첨부
본인은 기부식품 제공사업자(푸드뱅크, 푸드마켓)로 부터 제공받은 기부식품 또는 물품을 판매하지 않으며, 제공받은 기부식품을 유통기한 내 소비할 것을 서약함. 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인정함. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
강서구기초푸드뱅크 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

본인은 식품기부활성화에 관한 법률 제4조(기부식품제공사업), 제5조(기부식품 모집 및 제공)을 위하여 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 기부식품 제공사업자가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	한국사회복지협의회「기부식품제공사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 성별, 연령, 주소, 전화번호, 이용자 구분(긴급지원대상자, 차상위계층, 기초생활보장수급 탈락자, 기타 기부식품이 필요한 자와 인근지역 이용대상자, 기타), 이용자특성(결식아동, 소년․소녀가장, 재가어르신, 재가장애인, 한부모가정, 저소득 독신가정, 다문화가정) ○ 선택항목 : 휴대폰, 팩스, 이메일 ○ 민감정보 : 가족관계(동거가족 명, 관계), 주거형태(자택, 전세, 월세, 영구임대, 기타), 가계소득(월소득, 소득내역), 가정형편(주관식 서술형)
개인정보의 보유 및 이용기간	보유 및 이용기간 : 영구
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「기부식품제공사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제24조의 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 미성년자(만14세미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처 및 관계
※ 본인은 ( ) 의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집․이용․제공 등에 대하여 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의가 없을 경우 「기부식품제공사업」에 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

3. 개인정보 취급자의 연락처 : 한국사회복지협의회 업무담당자 (02-2077-3989)

년      월     일

동의인 :           (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중